Ковид и как с ним бороться
Директор Центра территориальных изменений и городского развития РАНХиГС, председатель Комиссии ОПРФ по территориальному развитию и местному самоуправлению, зампред Общественного совета Ростуризма, эксперт Центра ПРИСП Андрей Максимов продолжает делиться своими наблюдениями в ходе болезни, расспросов врачей и изучения исследований. При этом напоминает, что некоторый начальный уровень информации, который он приводит, никак не отменяет обращения к врачу.
О вирусной пневмонии
Это совсем другая болезнь, нежели типичная бактериальная пневмония (воспаление лёгких). Внешне обнаруживаясь на снимке с компьютерной томографии (КТ) как "матовое стекло", она проявляется и лечится совсем иначе.
Если обычную пневмонию обычно сопровождает обильный кашель с мокротой, то ковид-пневмония может протекать совсем по-разному. С кашлем и без кашля, с температурой и без, с плохим и хорошим самочувствием. У моей жены, от которой я заразился, все было - и температура, и больное горло. У меня - ничего этого сначала не было, а пневмонию на КТ (правда, на самой начальной стадии - 5 процентов поражения) обнаружили до положительного теста на ковид.
Сплошное обследование пассажиров лайнера Princess Diamond показало, что из 76 бессимптомных больных ковидом у 41 обнаружили "матовое стекло". Иными словами, вирусную пневмонию можно просто не заметить. Я вот дня до 4-го, если бы не знал о болезни и не измерял, в связи с этим температуру (около 37), - точно ничего бы не обнаружил. И чувствовал я себя тогда лучше обычного!
И вот при всём этом любая ковид-пневмония несет риски и тромбов, и цитокинового шторма, и высокого уровня поражения легких (поражения 80 и более процентов часто оказываются смертельными). Кроме того, судя по той же Princess Diamond - доля больных пневмонией среди больных Covid-19 большая (может и не быть, даже большинство). Причем поражение легких может стабилизироваться на умеренном уровне (скажем, процентов 20), а может быстро идти дальше (за несколько дней увеличиваясь процентов на 20-30).
В этой связи важно вовремя сделать КТ, чтобы выбрать варианты лечения. В Москве направление на КТ довольно легко получить у врача, вызванного по номеру 122 (в случае температуры и тяжелого дыхания). Для транспортировки в поликлинику (где вместе с КТ делают анализы и тесты) можно вызвать скорую. КТ делают обычно не чаще раза в неделю, во избежание избыточного обучения.
Считается, что на КТ надо ехать через 4-7 дней после появления признаков болезни. Надо уже снять реальную картину, пошло ли поражение лёгких и насколько серьёзно - в этом смысле не рекомендуют делать КТ в первые дни, но при этом важно не затянуть и не опоздать с лечением. По моему ощущению, важно как-то понять свою динамику развития болезни (по изменению температуры, сил/слабости в теле, болевых синдромов) и делать КТ при явной негативной динамике (если необходимо - уже помимо начального).
Домашнее лечение ковид-пневмонии по протоколу Минздрава включает, помимо уже указанных лекарств для Covid-19 (противовирусное, кроверазжижающее, витамины) ещё и курс антибиотиков. Но это не базовое лечение, а дополнительное - антибиотики убивают бактерии, а не вирусы, и нужны на случай возбуждения в ослабленном коронавирусом организме ещё и бактериальной инфекции. Обычно выписывают левофлоксацин/лефлобакт и азитромицин. Ещё в январе азитромицин считался основным и высказывалось мнение, что он даже сам коронавирус может бить, а не только бактерии. Но вот недавно его из протокола Минздрава убрали: эффект при ковиде не доказан, а риски привыкания к антибиотику ограничивают его возможности в будущем у этого же человека побороть бактериальную инфекцию. В любом случае, главное при пневмонии - не забыть про кроверазжижающее. Оно здесь строго обязательно.
Домашнее лечение вирусной пневмонии - стандарт для КТ-1 (до 25 процентов поражения каждого лёгкого), при КТ-2 (до 50 процентов) рекомендуется госпитализация. Вылечить дома КТ-3 (до 75 процентов поражения) и КТ-4 (до 100 процентов) вряд ли возможно, риски летального исхода высоки. Если поражение лёгких остановилось на умеренном уровне (КТ-1) - это относительно лёгкий сценарий, но далеко не всем он удаётся без больницы. Если идет ухудшение дальше (это называется переходом к "среднетяжелому течению" - с КТ-2 и риском цитокинового шторма) - врачи почти единодушно рекомендуют госпитализацию.
Ухудшение не всегда можно зафиксировать по КТ (раз в неделю), нужны анализы крови (при негативной динамике пневмонии - желательно раз в несколько дней: о маркерах - ниже) и постоянный мониторинг температуры и особенно - сатурации (насыщения крови кислородом). Сатурация показывает, насколько лёгкие справляются со своей работой и измеряется пульсоксиметром. Сатурация 97-100 - это норма для здорового человека, 94-96 - уже недостаток кислорода, при устойчивом показателе 93 и ниже рекомендуют вызывать скорую с перспективой госпитализации (90-91 в этом контексте - уже совсем плохо, обязательно нужна трубка с кислородом в больнице). Но нужно измерять сатурацию корректно (в идеале - средний показатель по 6 пальцам - указательный, безымянный и мизинец на обеих руках, причем в расслабленном состоянии). Некоторые китайские пульсоксиметры стабильно показывают на 2 пункта ниже, а наши - иногда дают разовые сбои. В общем, следите за динамикой и думайте о времени КТ.
У меня первое КТ получилось прямо в первый день и заражения ковид, и уже 5-процентной пневмонии. Это позволило не слишком опоздать с приемом лекарств - однако без больницы, куда я отправился через шесть дней после повторного КТ обойтись было совершенно невозможно.
О больничном лечении
Госпитализация в Москве осуществляется вызовом скорой, после визита в КТ-центр, где также делают все анализы и тесты и определяют основания для направления в ковидный стационар. Комплект вещей в больницу надо брать - скорая дает 15 минут на сборы и после КТ-центра домой уже не возвращает (если принято решение о госпитализации). Ложиться или нет - в конечном счёте, выбор самого пациента. Но если есть места - при негативной динамике уже при поражении легких 20-25 процентов врачи дружно рекомендуют госпитализацию.
Больницу, в которую попадает пациент, тоже определяет скорая по своей маршрутизации и повлиять на нее не так просто даже при наличии договоренности с конкретной клиникой. Кажется, основная часть пациентов в Москве лежит в новых больших "ковидариях" - специально оборудованных новых стационарах с "клеточной" системой организации и "поточной" системой лечения. В «традиционных» больницах обстановка более домашняя, палаты на 2-5 человек, сложившийся состав врачей. Но, говорят, что система лечения Covid-19 четко отлажена практически во всех клиниках. В специально организованных даже есть некоторые преимущества, в том смысле, что медперсонал подбирается, а помещения строятся целево под лечение коронавируса, в то время как при адаптации старых больниц, скажем, оперирующий хирург на время становится "ковидным терапевтом".
У любой клиники есть несколько явных преимуществ для лечения вирусной пневмонии. Прежде всего, это постоянный контроль медперсонала (и даже соседей) за состоянием больного. Чтобы не было иллюзий - "недогляд" может быть везде и вникать в свое состояние и суть лечения, на мой взгляд, обязательно. Но повторю, особенность ковида - он непредсказуем, и внешняя картинка может сильно отличаться от реальных процессов в организме. Скажем, при цитокиновом шторме даже при обычно очевидных внешних признаках (скажем, температура 39-40) все же без знания "внутрянки" трудно заподозрить риски для жизни ("от температуры 39 не умирают!"). Но они есть. Это значит, как минимум, нужен очень оперативный доступ к сдаче анализов.
Очевидным преимуществом больничного лечения является возможность применения более сильных лекарств, вводимых через капельницы и уколы. Прежде всего, речь идет о гормонах, которые работают как противовоспалительное и иммунодепрессивное средство. Ковид вначале (как и любой вирус) обычно снижает иммунитет, а потом (и это, повторюсь, его главный риск и особенность) приводит к избыточной иммунной реакции. У абсолютного большинства больных ковид-пневмонией дело не доходит до цитокинового шторма, но избыток иммунного ответа проявляется. И обычно без гормонов вылечить более чем 25-процентное поражение лёгких "матовым стеклом" затруднительно. В больницах применяют несколько иммунодепрессивных препаратов - по мере усиления действия это дексаметазон, преднизолон, солумедрол, солукортеф. Дексаметазон - самое массово используемое средство. Кажется, при коронавирусе его в больнице колют большинству, да он даже в аптеках в таблетках продаётся. Правда, "прописывать" его себе без врача (а тем более без подтвержденных анализами превышений норм C-реактивного белка и интерлейкина-6), наверное, не стоит.
Главным средством борьбы с цитокиновым штормом являются биопрепараты (моноклональные антитела) - японская Актемра (тоцилизумаб) или российская артлегия (олокизумаб). При C-РБ свыше 100-150 - в московских больницах 1-2 дня согласовывают и заказывают эти лекарства (они очень дорогие - 5-7 тыс. долларов за 1-2 капельницы, которые необходимы). До прихода актемры пациента "держат" на солукортефе, который даже при шторме стабилизирует состояние больного. К сожалению, это привилегия богатых регионов. Москва может себе позволить, в областных больницах актемру/артлегию используют скорее уж совсем в критических случаях в реанимации. В Дагестане мне рассказывали, что без актемры/артлегии спасали людей с ковидом и при C-РБ 250, но в этом случае выживание совсем не гарантировано. В свободной продаже этих биопрепаратов нет, поэтому с цитокиновым штормом критически важно лечиться в больнице (и не в ЦРБ сельского района, как бы грустно и цинично это не звучало). Моноклональные тела тоже могут помочь не всем, но в большинстве случаев они просто как магия - за день интерлейкин-6 снижается порой в разы, а через неделю - в сотни раз. И пациент выходит из кризиса.
В больнице используют более сильные антикоагулянты - уколы клексана (Франция) или наших аналогов - эниксума, флюксума. Они позволяют через разжижение крови бороться с "матовым стеклом" быстрее, чем таблетки. Впрочем, уколы эти и на дому можно делать.
Вот в чем больница незаменима - в подключении к трубке/маске с кислородом (при сатурации ниже 97 он уже желателен, ниже 94 -необходим). Не путайте с ИВЛ: искусственная вентиляция легких - это уже крайняя мера, при повреждении большей части лёгких (обычно, свыше 80 процентов) и невозможности самостоятельного дыхания. К сожалению, статистика очень печальна - в реанимации после седации на ИВЛ выживает небольшой процент тяжелых больных. А кислород — это массовое средство поддержки лёгких, и оно только в стационаре.
О больничной жизни много рассказывать не буду - она очень разная. Но скажу следующее. Помню, как лежал в коридоре БСМ Ульяновска году этак в 1990-м. Небо и земля. На этом фоне сегодняшние палаты в городских ковидных госпиталях больше напоминают 3-звёздочный отель. Приоритет борьбы с ковидом даёт о себе знать. И это не только в Москве, насколько я знаю - хотя именно Москва задает стандарт качества. Правда, размещают часто в больших палатах (5 и более коек), что уже похоже на "хостел". Плюс в ожидании мест вновь прибывшие даже в помещении столовой лежат (ибо еду по палатам разносят).
Правда, при ковиде вообще запрещено выходить за пределы палаты в коридор. Само собой, и посещение близких в больнице невозможно. Зато посылки у нас в больнице передавали исправно (даже доставку из магазинов заказать - не проблема). И очень приветливый, и грамотный у нас был персонал - от врачей и опытных санитарок - до студентов-медиков-медбратьев.
Лежат при ковиде немало - по наблюдениям, чаще по 2-3 недели, хотя некоторые и за неделю справляются. Мы с женой лежали по 18-19 дней. После стабилизации состояния - время почитать книги. Главное - больница дает всё-таки гораздо более быстрое и надёжное лечение вирусной пневмонии - пока это общее ощущение всех лежавших в "ковидариях", с кем я говорил.
